ECOGRAFIA POLMONARE 2

Esistono delle finestre precise attraverso le quali si evidenziano zone diverse del parenchima polmonare e che permettono una visualizzazione migliore delle alterazioni ricercate dall'operatore.
I versamenti pleurici si evidenzieranno meglio con i pazienti seduti mentre i pneumotoraci si evidenzieranno con il paziente supino.
La metodica di scansione sarà in punti precisi del torace partendo dall'apice toracico e dirigendosi verso le basi polmonari (ovviamente dx e sin):
- zona parasternale a livello del 2-3 spazio e ascellare anteriore
- zona ascellare anrteriore ed ascellare media a livello del 5-6 spazio
- si conclude con lòa visualizzazione delle basi polmonari a livello dell'ascellare media e di quella posteriore.
Dalla visione potremmo visualizzare:
Linee A che sono causati da artefatti orizzontali che si ripetono regolarmente in profondità a intervalli costanti identici alla distanza che intercorre fra la cute e la linea pleurica
Linee B   le famose "code di cometa" e sono causate da parti con elevata impedenza in zona pleurica o sub pleurica e sono determinate dall'ispessimento dei setti interlobulari che correla la presenza di una sindrome interstiziale (tutt'ora questo meccanismo è in fase di studio) verosimilmente causata dall'aumento di liquido
extravascolare perciò suggestivo di una possibile evoluzione verso un' EPA.
Un polmone che non presenta questi artefatti può escludere con un'altissima sensibilità, la possibile evoluzione in EPA.
La potenzialità di questa metodica permette di evidenziare l'accumulo di liquido extravascolare prima ancora che si evidenzi con un rx del torace, ovviamente tutto questo è operatore dipendente e deve essere correlato al quadro clinico del paziente.
In caso di dispnea, nell' ambito di triage ad esempio, l'ecografo potrebbe dirigere la valutazione verso il codice colore aggravativo a seconda che il polmone si presenti asciutto o umido (ovviamente non sto parlando di un quadro di EPA conclamato!!!).
Attraverso l'ecografia toracica è possibile evidenziare anche atelettasie polmonari, focolai broncopneumonici, neoplasie etc... Queste diagnosi ovviamente sono di competenza medica in quanto non interessano la pratica infermieristica (tranne per la didattica o conoscenza personale).
Vi potranno essere altri ambiti di studio di questa metodica nel campo della ricerca infermieristica, un mondo completamente da esplorare!!!!
I video seguenti, il primo eseguito con sonda lineare il secondo con convex, evidenziano le code di cometa nello studio dell'ambito polmonare

ECOGRAFIA POLMONARE

Argomento molto delicato per la professione infermieristica in quanto questo tipo di ecografia non è utilizzata frequentemente, anzi raramente.
Esiste anche un problema oggettivo riguardante la formazione in quanto medici esperti in questo ambito non sono frequenti e non esistono corsi per poter apprendere la metodica ed allora si deve apprendere "sul campo" con tutti i limiti che questa metodica didattica può avere.
Utilizzeremo sonde convex e sonde lineari a seconda della profondità di scansione e di quello che vogliamo evidenziare; il paziente sarà seduto o coricato a seconda di ciò che si vorrà evidenziare.
Come ho già detto precedentemente, a livello infermieristico, l'ecografia polmonare è uno spazio ancora in divenire in quanto, a mio avviso, potrà essere sviluppata nel pieno delle potenzialità quando gli ecografi saranno più diffusi e alla "portata" infermieristica e sopratutto quando la nostra mentalità sarà più aperta.
A livello assistenziale l'ecografia polmonare può essere utilizzata efficacemente in corso di triage per quanto riguarda il sintomo dispnea; possiamo utilizzarla, con semplici scansioni, per evidenziare o meno la presenza di sliding (o gliding) pleurico ovvero la visualizzazione diretta dello scorrimento della pleura viscerale sulla pleura parietale.
Se è presente il polmone è a parete, se il movimento, invece, è assente può essere segno di patologia (ad es un pneumotorace). Noi non faremo diagnosi ma evidenzieremo solo un'anomalia che poi sarà cura del medico approfondire ma quello che faremo è cambiare il codice di triage aumentandolo.
I due filmati a lato descrivono bene ciò che abbiamo
descritto precedentemente.
Il primo evidenzia il movimento pleurico ed è ben visibile il movimento in orizzontale della pleura evidenziata come una striscia trasversale iper riflettente, nel secondo si intravede il movimento della gabbia toracica ma non è possibile evidenziare il movimento descritto nel primo filmato.
Quel "vuoto" percepibile che interrompe la pleura non è nient'altro che la costa che forma un vuoto in quanto gli ultrasuoni non riescono a passarla ed è uno di quei casi che abbiamo descritto nei primi post, di immagini non reali in quanto la pleura non è interrotta ma è solo una rappresentazione grafica dell'apparecchio.
                                                               - continua -

vena cava2

si applica la sonda ecografica con orientamento trasversale in zona subcostale paraxifoidea dx e attraverso un movimento a ventaglio in direzione cranio caudale si evidenzia il parenchima epatico e successivamente la cava e l'aorta. Una volta evidenziato il vaso si ruota la sonda in senso orario in modo da orientare l'immagine in senso longitudinale inclinando la sonda sul lato dx e, attraverso l'uso dell'M-mode si traccia l'escursione della cava.
La vena cava ha un diametro di circa 20 mm che se aumenta può essere indice di insufficienza cardiaca dx mentre se diminuisce, in fase inspiratoria di più del 50%, oppure in rapporto maggiore di 2/3 rispetto al volume di partenza, è indice di "paziente vuoto".

esempio di paziente "vuoto"come di può osservare dalla riduzione del diametro della cava in fase inspiratoria (vedi frecce)

Paziente "pieno", non sono presenti escursioni della cava in fase inspiratoria

Paziente che non necessita di trattamento in quanto è presente una normale escursione della cava

VISUALIZZARE LA VENA CAVA

Anche se questa metodica di ecografia infermieristica, è principalmente utilizzata nelle aree intensive o nei pronto soccorso, il sapere che esista e conoscere la metodica di esecuzione potrebbe essere utile in alcune situazioni critiche anche in reparti di degenza ordinaria.
Utilizzeremo una sonda convex a bassa frequenza,perciò, e la punteremo in epigastrio sotto il processo xifoideo e sub costale dx prima con una visione trasversale e poi longitudinale; dovremo visualizzare i comandi dell'ecografo per poter operare anche in m-mode oltre che in b-mode.
Cosa dobbiamo visualizzare ed osservare? Si devono osservare le escursioni della vena cava inferiore durante la fase respiratoria del paziente in modo da poter osservare, in via diretta, il comportamento del volume circolante del paziente stesso. Se il paziente è "vuoto" la vena cava in fase inspiratoria ridurrà il diametro trasverso e tanto più la diminuzione, in relazione alle misure di partenza, è marcata tanto più il paziente dovrà essere infuso.
Al contrario se se variazioni di diametro sono inferiori ad una certa percentuale oppure non se ne vedono affatto, allora il paziente non dovrà essere infuso.
Che io sappia lo studio principale per evidenziare l'utilità di questa metodica è stato Systematic Review (Chest 2008; 134:172-178)Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness? che evidenziava come la misurazione della Pressione Venosa Centrale non fosse predittiva nei pazienti.
Lo studio concludeva che la PVC non rispecchiava la reale risposta ai fluidi in quanto la percentuale di esattezza della preditività si aggirava intorno al 50% (come il lancio di una moneta per testa o croce). La PVC era predittiva in alcune patologie quali IMA, IMA dx, trapianto cardiaco, TEP cioè in tutti i quei casi che si debba valutare la frazione ventricolare dx.

 A lato possiamo vedere l' anatomia della vena cava inferiore ed i rapporti anatomici (i principali) che afferiscono a questo vaso.
Per maggior completezza e per poter meglio capire ciò che si evidenzia attraverso la tecnica ecografica, consiglio di andare a consultare un atlante di anatomia e Fisiologia.
La prossima volta tecnica d'indagine e figure esaustive per valutazione paziente vuoto / pieno

CONGRESSO

E' in fase avanzata di progettazione un congresso organizzato dall'Università degli Studi di Torino che parlerà di ecografia nell'assistenza infermieristica (compreso l'infermiere pediatrico) e nell'assistenza ostetrica.
Ecografia vista come supporto all'attività professionale con uno sguardo al controllo di qualità.
Saranno tre giornate intense dove, nelle prime due, vi saranno relazioni di caratura internazionale (in italiano!!!),  gli infermieri e le ostetriche saranno il fulcro delle relazioni,  la terza sarà completamente dedicata alla parte pratica dell'utilizzo dell'ecografo in sessioni distinte per gli infermieri e le ostetriche.
Sono molto contento di questo lavoro in quanto si sono messe in comunicazione due professionalità differenti ma ambedue consapevoli di un arricchimento professionale nello scambio di esperienze con integrazioni importanti da parte dei medici, dei ginecologi, dei fisici.
State collegati perchè al più presto spero di darvi le modalità di iscrizione ed il costo della stessa; indicativamente la data sarà compresa nella prima quindicina di giorni di maggio p.v.
CI STIAMO MUOVENDO!!!!!!!

QUIZ

Allora, nella prima immagine si possono vedere immagini fondamentali con bordi netti con contenuto ipodenso, residui di uno stravaso di liquidi a causa di un'infusione endovenosa che ovviamente in vena non lo era più!!!

QUIZ

Sarebbe utile indire un concorso per chiedere, a chi segue il blog, di definire le immagini rappresentate in queste due foto di ecografia eseguite da me prima di un posizionamento di un accesso venoso periferico complicato!!
In palio non ci sarebbe granchè ma solo un bravo!!! Ci proviamo?
Diamo due dritte:
- scansione trasversale del braccio
- sonda lineare
Dai proviamoci , lunedì p.v. la soluzione!!!!!!!!!!!!!!!!!